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<section class="wf100 subheader">
    <div class="container">
        <h2>Solicitação Reembolso</h2>
        <ul>
            <li><a href="{{url('home')}}">Home</a></li>
            <li>Solicitação Reembolso</li>
        </ul>
    </div>
</section>
<!--Sub Header End--> 
<!--Main Content Start-->

<div class="main-content" style="padding: 60px 0;" id="conteudo">
    
    <!--Donation Start-->
    <div class="container">
        <div class="row">
            <div class="col-md-12">
                <div class="">
                    @if(Session::has('sucesso'))
                    <div class="custom-alerts alert alert-success fade in">
                        <button type="button" class="close" data-dismiss="alert" aria-hidden="true"></button>
                        <i class="fa fa-check"></i>{!! trans('padrao.sucesso') !!}
                    </div>
                    @endif
                    @if(Session::has('slugexiste'))
                    <div class="custom-alerts alert alert-danger fade in">
                        <button type="button" class="close" data-dismiss="alert" aria-hidden="true"></button>
                        <i class="fa fa-check"></i> Esse cadastro já existe!
                    </div>
                    @endif
                </div>
                <div class="well">
					{!! Form::open(['url' => 'reembolsogo', 'class' => 'horizontal-form', 'files' => true]) !!}
								<div class="row">
                                                                        <h5 style="margin: 10px; font-weight: bold;">Identificação</h5>
									<div class="col-md-6">
											<label>Nome</label>
											<input type="text" name="nome" required class="form-control" placeholder="Nome">
									</div>
									<div class="col-md-3">
										<div class="form-group">
											<label style="">CPF</label>
											<input class="form-control" type="text" required name="cpf" id="cpf" maxlength="14" onkeyup='formatar("###.###.###-##", this); return SomenteNumero(event);' value="" placeholder="CPF">
										</div>
									</div>
									<div class="col-md-3">
										<div class="form-group">
											<label>Nº Inscrição</label>
											<input class="form-control" type="text" required name="inscricao" id="inscricao" value="" placeholder="Nº Inscrição">
										</div>
									</div>
									<div class="col-md-6">
										<div class="form-group">
											<label>Cargo Pretendido</label>
											<input type="text" name="cargo" required class="form-control" placeholder="Cargo Pretendido">
										</div>
									</div>
                                                                        <div class="col-md-2">
										<div class="form-group">
											<label>Idade</label>
											<input class="form-control" type="number" required name="idade" id="idade" value="" placeholder="Idade">
										</div>
									</div>
                                                                        <div class="col-md-2">
										<div class="form-group">
											<label>Portador Deficiência?</label>
                                                                                        <select class="form-control" name="portador_deficiencia" required>
                                                                                            <option value="">Escolha</option>
                                                                                            <option value="Sim">Sim</option>
                                                                                            <option value="Não">Não</option>
                                                                                        </select>
                                                                                </div>
									</div>
                                                                        <div class="col-md-2">
										<div class="form-group">
											<label>Atend. Diferênciado?</label>
                                                                                        <select class="form-control" name="atendimento_diferenciado" required>
                                                                                            <option value="">Escolha</option>
                                                                                            <option value="Sim">Sim</option>
                                                                                            <option value="Não">Não</option>
                                                                                        </select>
                                                                                </div>
									</div>
                                                                        <h5 style="margin: 10px; font-weight: bold;">Informações Bancárias</h5>
									<div class="col-md-4">
										<div class="form-group">
											<label>Nome do Banco</label>
											<input type="text" name="banco" class="form-control" placeholder="Nome do Banco">
										</div>
									</div>
									<div class="col-md-4">
										<div class="form-group">
											<label>Nº Agencia</label>
											<input type="text" name="agencia" class="form-control" placeholder="Nº da Agencia">
										</div>
									</div>
									<div class="col-md-4">
										<div class="form-group">
											<label>Nº Conta Corrente/Poupança</label>
											<input type="text" name="conta" class="form-control" placeholder="Nº da Conta">
										</div>
									</div>
<!--									<h5 style="margin: 10px; font-weight: bold;">Pagamento via PIX</h5>
                                                                        <div class="col-md-3">
										<div class="form-group">
											<label>Tipo de Chave</label>
											<input type="text" name="tipo_chave" class="form-control" placeholder="Tipo de Chave">
										</div>
									</div>
                                                                        <div class="col-md-4">
										<div class="form-group">
											<label>Chave PIX</label>
											<input type="text" name="chave" class="form-control" placeholder="Chave">
										</div>
									</div>-->

                                                                        <div class="col-md-12" style="text-align: center;">
                                                                            <div style="margin: 0 auto; display: table;" class="g-recaptcha" data-sitekey="6LfMR1kpAAAAADJe4-Yk72CY4--tTZQAP2fI6R77" data-action="LOGIN"></div>
                                                                                @if ($errors->has('g-recaptcha-response'))
                                                                                    <span class="help-block" style="color: red;">
                                                                                        <strong>{{ $errors->first('g-recaptcha-response') }}</strong>
                                                                                    </span>
                                                                                @endif
									</div>
									
									<div class="col-md-12" style="text-align: center;">
										<button class="btn btn-primary btn-up" style="float: none;" type="submit">Confirmar</button>
									</div>
								</div>								
						{!! Form::close() !!}
				</div><!-- Well -->
            </div>

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        </div>
    </div>
</div>
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